"observación general del paciente.''

Es el primer paso que se debe realizar antes de iniciar la historia clínica, puesto que si se realiza correctamente esta nos permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad del paciente.

Una buena observación requiere:

Ø     Una buena iluminación.

Ø     Un ambiente cómodo.

Ø     Que se realice cuidadosamente.

Ø     Privacidad.

Ø     Etc.

La observación del paciente consta de 2 etapas:

Ø     Parte física:

Estado de salud: sano, agudamente enfermo o crónicamente enfermo.

Crecimiento: adecuado a la edad o inadecuado.

Coloración: normal o anormal.

La higiene: bien cuidado o mal cuidado.

Estado nutricional: bien nutrido, desnutrido y sobrepeso.

Malformaciones.

Ø     Parte emocional:

Actitud: cooperador, alegre, triste,..

Estado de conciencia:

o       ubicación en el tiempo debe preguntar fecha actual (día, mes. año),

o       espacio: preguntar donde se encuentra y

o       Persona: nombre, edad, fecha de nacimiento.

Lenguaje: voz, articulación, compresión  y coherencia.

Caso clínico:

Paciente Dulce  luce sana, buen estado nutricional e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito dorsal. Despierta, orientada en el tiempo, espacio y persona, con lenguaje compresivo y coherente. Facies no característica y  ausencia de malformaciones.